PROBLEMAS DEL USO DE FARMACOS EN PERSONAS MAYORES

 

Los problemas relacionados con fármacos son frecuentes en las personas mayores, e incluyen la ineficacia del fármaco, los efectos adversos de los medicamentos, sobredosis, subdosificación, y las interacciones entre medicamentos.

Las medicamentos pueden ser ineficaces en las personas mayores porque los médicos indican dosis insuficientes (p. ej., debido a una mayor preocupación por los efectos adversos) o porque el cumplimiento es escaso (p. ej., debido a limitaciones financieras o cognitivas).

Los efectos adversos a los fármacos son reacciones no deseadas, molestas o peligrosas. Algunos ejemplos frecuentes son sedación excesiva, confusión, alucinaciones, caídas y sangrado. En las personas mayores se identifican efectos adversos con una frecuencia.

Cualquier paciente puede presentar efectos adversos de los fármacos, pero algunas características de las personas mayores los hacen más susceptibles. Por ejemplo, las personas mayores suelen tomar más fármacos y presentar cambios en la farmacodinámica y la farmacocinética relacionados con la edad que aumentan el riesgo de efectos adversos.

A cualquier edad, los fármacos pueden provocar efectos adversos a pesar de haber sido prescritos por un médico y tomados en forma apropiada; por ejemplo, la aparición de reacciones alérgicas no puede predecirse ni prevenirse. No obstante, se cree que los efectos adversos pueden prevenirse en al menos el 25% de los adultos mayores. Ciertas clases de drogas presentan efectos adversos con mayor frecuencia: antipsicóticos, warfarina, agentes antiplaquetarios, medicamentos hipoglucemiantes, insulina, antidepresivos y sedantes-hipnóticos.

En las personas mayores, varias causas habituales de efectos adversos o de ineficacia pueden prevenirse. Algunas de estas causas implican una comunicación inadecuada con los pacientes, la familia, el cuidador o entre los médicos. Muchos problemas relacionados con fármacos podrían prevenirse si se prestara mayor atención a las interacciones entre medicamentos.

Cuando el efecto adverso de un fármaco se malinterpreta como un signo o un síntoma de una enfermedad nueva o se indica un medicamento para tratarlo, se culmina en una cascada de prescripciones. El nuevo fármaco innecesario puede causar nuevos efectos adversos, que pueden luego malinterpretarse como otra enfermedad y conducir a la indicación de una terapia innecesaria, y así sucesivamente.

Muchos fármacos producen efectos adversos semejantes a síntomas de enfermedades frecuentes en los ancianos o a cambios secundarios al envejecimiento. A continuación se mencionan algunos ejemplos:

• Los antipsicóticos pueden causar síntomas semejantes a los de la enfermedad de Parkinson. En los adultos mayores, estos síntomas pueden diagnosticarse como enfermedad de Parkinson y tratarse con agonistas dopaminérgicos, lo que en realidad puede provocar efectos adversos generados por los fármacos antiparkinsonianos (p. ej., hipotensión ortostática, agitación psicomotriz, alucinaciones, náuseas).

• Los inhibidores de la colinesterasa (p. ej., donepecilo, galantamina) pueden prescribirse en pacientes con demencia. Estos fármacos pueden causar diarrea, polaquiuria o incontinencia urinaria de urgencia. Luego, para tratar estos nuevos síntomas se prescribe al paciente un fármaco anticolinérgico (p. ej., oxibutinina). De esta manera, se agrega un fármaco innecesario, con incremento del riesgo de efectos adversos e interacciones entre fármacos. Una estrategia más adecuada consiste en reducir la dosis del inhibidor de la colinestarsa o considerar un tratamiento diferente para la demencia (p. ej., memantina), que tiene un mecanismo de acción distinto.

• Opiáceos: a menudo, los médicos se muestran reticentes a usar opiáceos en las personas mayores con cáncer u otros tipos de dolor crónico, lo que en general se debe al miedo de provocar efectos adversos (p. ej., sedación, estreñimiento, delirio) y de generar dependencia. Las dosis de los opiáceos prescritos suelen ser inadecuadas. La prescripción insuficiente puede determinar que algunas personas mayores experimenten dolor y molestias innecesarias; las personas mayores tienen más probabilidades de informar un manejo inadecuado del dolor que los adultos más jóvenes.

• Beta-bloqueantes: en los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, incluso en aquellos mayores con riesgo elevado de complicaciones (p. ej., con afecciones pulmonares o diabetes), estos fármacos reducen las tasas de mortalidad y la hospitalización.

• Antihipertensivos: se han diseñado guías para el tratamiento de la hipertensión arterial en los ancianos, y el tratamiento es beneficioso (con reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y eventos cardiovasculares mayores). No obstante, en los estudios se observa que a menudo la hipertensión arterial no es controlada en estos pacientes.

• Fármacos para la enfermedad de Alzheimer: los inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antagonistas de NMDA (N-metil-d-aspartato) han demostrado ser beneficiosos en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. La magnitud del beneficio es modesto y variable, pero los pacientes y los miembros de la familia deben tener la oportunidad de tomar una decisión informada acerca de su uso.

• Anticoagulantes: los anticoagulantes reducen el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. Aunque existe un mayor riesgo de hemorragia con anticoagulación en general, algunos adultos mayores que podrían beneficiarse con la anticoagulación no la están recibiendo.

• Inmunizaciones: las personas mayores tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por influenza, infección neumocócica, y herpes zóster. Las tasas de vacunación entre los adultos mayores no son óptimas.

Dado que las personas mayores suelen consumir numerosos fármacos, son más vulnerables a desarrollar interacciones entre ellos. Asimismo, los pacientes ancianos también consumen con frecuencia medicinas naturales, y/u otros suplementos alimenticios, que pueden no informar al médico. Los medicamentos naturales pueden interactuar con los fármacos que se venden bajo receta y provocar efectos adversos. Por ejemplo, el extracto de ginkgo biloba tomado junto con warfarina puede aumentar el riesgo de sangrado y la hierba de San Juan (hipérico) en pacientes que reciben inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) puede incrementar el riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico. En consecuencia, los médicos deben preguntarles a los pacientes específicamente sobre el consumo de suplementos dietéticos, incluyendo medicamentos naturales y suplementos vitamínicos.

La dosis de un fármaco apropiado puede ser insuficiente, o sea que puede no alcanzar su eficacia máxima. La dosis insuficiente puede aumentar la tasa de morbimortalidad y comprometer la calidad de vida. Los médicos deben usar fármacos adecuados y, cuando corresponda, regímenes con múltiples fármacos.

Los medicamentos que suelen usarse menos de lo necesario en las personas mayores, son los usados para el tratamiento de la depresión, la enfermedad de Alzheimer, el dolor, la insuficiencia cardíaca, después de un infarto de miocardio (beta-bloqueantes), la fibrilación auricular, la hipertensión arterial, el glaucoma, y la incontinencia. Además, las vacunas no siempre se dan como se recomienda.

En las personas mayores con enfermedad crónica, los trastornos agudos o no relacionados pueden tratarse en forma insuficiente (p. ej., la hipercolesterolemia puede no tratarse en los pacientes con enfisema). Algunos médicos pueden evitar estos tratamientos por temor a un aumento del riesgo de efectos adversos o del tiempo necesario para beneficiarse del tratamiento. El médico puede creer que el tratamiento del problema primario es el único que el paciente puede o desea manejar o que no es capaz de conseguir otros fármacos. Los pacientes deben ser participantes activos en las decisiones sobre el tratamiento farmacológico para que los médicos puedan entender sus prioridades y preocupaciones.

Para reducir el riesgo de efectos adversos de los fármacos en las personas mayores, el médico debe seguir las siguientes pautas antes de iniciar un nuevo fármaco

• Explicar los objetivos del tratamiento al paciente
• Documentar la indicación de cada fármaco nuevo (para evitar el uso innecesario de medicamentos)
• Considerar los cambios en la farmacocinética o la farmacodinámica relacionados con la edad y su efecto sobre los requerimientos de dosis
• Seleccionar la alternativa más segura posible (p. ej., para la artritis no inflamatoria, paracetamol en lugar de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos)
• Controlar posibles interacciones entre distintos fármacos, y entre fármacos y enfermedades
• Comenzar con una dosis baja
• Usar la mínima cantidad de fármacos necesarios
• Identificar enfermedades coexistentes y su probabilidad de contribuir a efectos adversos de los fármacos
• Explicar la utilidad y los efectos adversos de cada fármaco
• Proporcionarles a los pacientes, familiares y al cuidador instrucciones claras para tomar los fármacos (incluyendo los nombres genéricos y comerciales de los medicamentos, deletreo de cada fármaco, indicaciones de cada medicamento y explicación de las fórmulas que contienen más de un fármaco) y explicar durante cuánto tiempo será necesario tomarlos
• Prever confusiones entre fármacos con nombres similares y destacar los nombres que puedan generar confusión (p. ej., Glucophage^® y Glucovance^®) 

Una vez iniciado un fármaco, deben seguirse los siguientes pasos:

• Asumir que un nuevo síntoma puede estar relacionado con un fármaco hasta comprobar lo contrario (para evitar una cascada de prescripciones).
• Monitorizar a los pacientes en busca de signos de efectos adversos, medir las concentraciones de los fármacos y solicitar las pruebas de laboratorio consideradas necesarias.
• Documentar la respuesta al tratamiento y aumentar las dosis según sea necesario para lograr el efecto deseado.
• Reevaluar regularmente la necesidad de continuar con los medicamentos y suspender los que ya no son necesarios.
• En las personas mayores, los médicos que prescriben medicamentos siempre deben considerar la posibilidad de que un nuevo síntoma o signo sea secundario a un medicamento.

Nota importante: Cuidador es importante saber y aplicar que nunca debemos ni diagnosticar ni medicar a la persona mayor que cuidamos, al ver un cambio en la persona que cuidamos debemos siempre informar al medico y/o al familiar responsable, para que el o ellos tomen la decisión de como debemos proceder.   

La Red Latinoamericana de Cuidadores, te recomienda estar capacitado y listo para aplicar los primeros auxilios en el caso que se necesiten.

Referencia: Manual MSD versión profesionales

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